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2011 年4 月から2018 年3 月の7年間にコンピューター報告システムを用いて医療安全管理部に報告された16613 件のインシデントレポートを対象とし、発生年度別に患者影響度レベルを分析した。. 「患者の診療やケアにおいて、本来のあるべき姿からはずれた ... (1)インシデント 患者さんの診療やケアにおいて、本来のあるべき姿からはずれた行為や事態の発生などを意味します。過失の有無にかかわらず、「患者さんに障害が発生しなかったもの」および「発生したもの」の両方をいいます。医療安全推進委員会において、事例の原因分析・内容等を評価分析し、事故防止に役立てています。当院はレベル0からレベル3aまでをインシデント、レベル3b以上をアクシデントとして報告しています。事例. NO. 【重要事例情報】具体的な内容. 【重要事例情報】インシデントが発生した要因. 【重要事例情報】実施した、もしくは考えられる改善案. 951. 早出で配膳をしていて、A氏の食事をB氏に配膳してしまっており、一緒に配膳していた深夜看護師に指摘さ ... 準事故(インシデント)29件. 無害な不具合( ヒヤリ・ハット)300件. 重大事故は決して突然に発生するものではなく,幸運にもそこまでに至らなかった同様のケースが多々存在する. インシデント, ヒヤリ・ハットの事例を集積して解析することにより重大事故の ... インシデントとは、患者影響度レベル0から5とクレームを含めたものをいう。 3.ニアミスエラーや医薬品・医療用具の不具合が見られたが、患者には実施されなかった患者影響度レベル0をニアミスとする。本事業は、医療機関から報告された医療事故情報やヒヤリ・ハット事例を、収集、分析し提供することにより、広く医療機関が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報を公開することを通じて、医療安全対策の一層の推進を図る ... 県立病院における医療の提供過程で発生したヒヤリ・ハット事例及びアクシデントを、その影響度レベルに応じて「0」から「5」まで7段階に分類し、各病院から報告を求めています。 NO. 【重要事例情報】具体的な内容. 【重要事例情報】インシデントが発生した要因. 【重要事例情報】実施した、もしくは考えられる改善案. 521. ホクナリンテープを位置も確認せず貼り、同一位置に貼ってあるのを発見した。. 前日のテープもはがさず ...

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