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一般的には、「インシデント」はエラーが発生したが、患者に実施される前に発見・訂正され た場合とし、「アクシデント」はエラーが発生し、患者に実行された場合と捉えられている。 インシデント報告によるナレッジマネジメント成功を生かせる医療安全管理の視点とは. 荒井有美（北里大学病院医療の質・安全推進室副室長/医療安全管理者）. 厚労省が，2001年を「患者安全推進年」と位置付けて以来，国レベルでの医療安全対策が推進 ... 医療の安全性の向上を目指して各国で始まった施策の一つに、インシデント報告システムがある。. インシデント報告は、医療事故だけでなく、事故に至らなかったような、いわゆるヒヤリ・ハットを共有することで、システムの改善や、個人の実践に ... フィードバックで促す研修医のインシデント報告. 1999年は，横浜市立大学附属病院や都立広尾病院での医療事故を契機に医療安全対策の機運が高まったことから「医療安全元年」とも言われる。. それから20年。. それぞれの施設が医療安全対策に乗り出し ... 1999年(平成11年1月11日)に2人の患者を取り違えて手術を行うという医療事故が発生しました。医療事故の概要は、手術室への患者受け渡しの際に起きた患者の取り違えがその後も見逃され、麻酔と手術が続行されたという事故です。施設を越えて国レベルでインシデント事例を共有し、膨大な情報を分析することで、医療安全を脅かすようなヘルスケアシステムの構造的な問題が明らかにされ、注意喚起以上の抜本的な対策が行われることが期待されます。インシデントレポートは1患者のため:安全な医療は患者が医療を受ける大前提である,2病院のため:安全な医療が提供できない病院は選ばれない,3高度な医療技術のため:高度な医療を推進するための透明性確保に資する,4同僚や後輩のため:報告をもとに実現し ... インシデントレポートを カンファレンスなどで情報共有することで、再発防止につなげることができます。インシデントレポートはインシデント等を起こした、あるいは発見した当事者が作成します。「いつ・どこで・誰が・何をしたか」といった最近の医療事故の調査・研究において、このコミュニケーションの不具合( コミュニケーションエラー) が医療事故・ インシデント( 未然事故)の重要な原因であることが明らかになってきている(e.g., 嶋森・福留, 2003)。. Sasou & Reason(1999) のチームエラーの ...

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