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さまざまなヒヤリハットがどのように事故・トラブルに発展するか、また、事故を起源として起こり得るヒューマンエラーを逆算し、それらへの対策を積み上げていくことも、スイスチーズの穴への気づきに役立ちます。スイスチーズモデルについて徹底的に解説します。スイスチーズモデルは、リスク管理における多層的な防御策を視覚化し、事故や失敗の原因を明確にします。各層の脆弱性が重なると事故が発生するため、組織全体でのエラー防止が重要です。失敗や欠陥といった問題点をスイスチーズの穴 [注釈 1] に見立てる一方、不完全な安全対策を穴の大きさや位置が異なるスイスチーズのスライスに見立て、複数のスライスを重ねることで穴を塞ぐ。スイスチーズモデルにおける穴の見つけ方スイスチーズモデルにおける「穴」を見つける際には、多角的なアプローチが求められます。ここでは、潜在的なリスクや弱点を早期に発見し、対策を講じるための「穴」の具体的な見つけ方を紹介します。 スイスチーズモデルの穴を防ぐ対策. スイスチーズモデルでは、問題となる穴ができるだけ発生しないよう、事前対策を徹底することが重要とされています。ここでは、穴の発生を未然に防ぐ方法を2つ紹介していきます。フールプルーフを仕掛ける穴のあき方が同じチーズが並んでいると、リスクは穴を次々に通り抜けてしまうかもしれません。すると、事故やトラブルが発生します。 スイスチーズモデルにおける穴の見極め方. スイスチーズモデルにおける穴の見極め方には、以下の3つが挙げられる。トラブル事例の活用ヒヤリハットの想定ロジカルシンキングの活用スイスチーズモデルとは、多角的な面から複数の対策を講じることで、事故やトラブルの発生リスクを軽減できるという考え方で、イギリスの心理学者であるジェームズ・リーズンが提唱しました。. スイスチーズには穴が開いており、同じ箇所に穴が開い ... 事故やトラブルを未然に防ぐためには、穴の開いたチーズを何枚も重ねて穴をふさぐ必要があります。しかしそのチーズの穴ははたしてどのように見つければよいのでしょうか。ここではスイスチーズモデルにおける穴の見つけ方を説明します。

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