清宮幸太郎同い年高橋周平アドゥワ

そこで本研究では，内服与薬業務を遂行するプ ロセスのどの段階で，どのようなことを要因とし て確認エラーが発生しているのかを検討し，内服与薬事故の予防対策に寄与することを目的とする． Ⅱ．用語の定義確認エラーとは，確認遂行中の失敗や ... PMDA医療安全情報. 「PMDA医療安全情報」で提供する情報は、これまでに収集されたヒヤリ・ハット事例や副作用・不具合報告の中から、同様の事象が繰り返し報告されている事例若しくは添付文書改訂等を通知した事例などについて、PMDAが医師・薬剤師 ... 具体的な内容. インシデントが発生した要因. 実施した、もしくは考えられる改善案. 1. 薬剤情報提供書を患者さんへ渡し忘れた。. 薬剤を渡した後にプリントアウトされていたのに気付き、翌日郵送にて患者さんへ送った。. 時間外で、引換券番号のない処方 ... 【重要事例情報】インシデントが発生した要因 【重要事例情報】実施した、もしくは考えられる改善案: 601: 現在内服中止になった薬が配薬ケースに入っていたため患者に配薬し、内服させてしまう。ナース管理中の薬であり、配薬に間違いがあった。結果、『内服薬に関するインシデントを減らす』の合計点が高い結果となった。当病棟では、緊急入院の患者が多く病状が不安定であるため、内服薬の管理を全患者、看護師管理としている。しかし昨年度は25 件の内服薬誤投与の事故が発生していた。 内服に関連したインシデントの発生要因は、確認不足が最も多いことが分かった。ステップ1のインシデントについては、内服管理マニュアルの遵守をしていないことが原因として挙げられた。上記のような要因・原因を防ぐための対策を検討した。 当院では与薬に関するインシデントが前年度700件 中225件と内容と分類別では一番報告が多く、例年ト ップを占めている現状である。与薬に関するインシデ ントの要因として確認不足が一番多く、他に業務繁忙 により与薬手順を守っていない等があった。 27年度のレベル1以上のインシデント報告数は、インシデント全体の34％を占め、例年同数である。発生要因（複数回答）は確認不足が最も多く、注射薬97％、内服54％である。薬剤のインシデント発生は、患者さんの生命に直結する恐れがあるため、看護管理業務において重要な課題のひとつです。薬剤のインシデント発生件数20％減少を目指す3つの改善策について解説します。

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