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具体的な内容. インシデントが発生した要因. 実施した、もしくは考えられる改善案. 1. 薬剤情報提供書を患者さんへ渡し忘れた。. 薬剤を渡した後にプリントアウトされていたのに気付き、翌日郵送にて患者さんへ送った。. 時間外で、引換券番号のない処方 ... 【重要事例情報】インシデントが発生した要因 【重要事例情報】実施した、もしくは考えられる改善案: 601: 現在内服中止になった薬が配薬ケースに入っていたため患者に配薬し、内服させてしまう。ナース管理中の薬であり、配薬に間違いがあった。 内服に関連したインシデントの発生要因は、確認不足が最も多いことが分かった。ステップ1のインシデントについては、内服管理マニュアルの遵守をしていないことが原因として挙げられた。上記のような要因・原因を防ぐための対策を検討した。インシデントを起こさないため、患者さんに危険がないようにするための、内服薬の管理の工夫についてお伝えしていこうと思います。目次内服薬に関するミスはどのタイミングで発生する？薬剤のインシデント発生は、患者さんの生命に直結する恐れがあるため、看護管理業務において重要な課題のひとつです。薬剤のインシデント発生件数20％減少を目指す3つの改善策について解説します。翌日の深夜で配薬する時にボックス内に昨日内服するはずの薬が残っておりインシデントに気づく。カルテを確認すると先週末から始まっていた抗生剤が今週の指示表に転記されておらず。 そこで本研究では，内服与薬業務を遂行するプ ロセスのどの段階で，どのようなことを要因とし て確認エラーが発生しているのかを検討し，内服与薬事故の予防対策に寄与することを目的とする． Ⅱ．用語の定義確認エラーとは，確認遂行中の失敗や ... PMDA医療安全情報. 「PMDA医療安全情報」で提供する情報は、これまでに収集されたヒヤリ・ハット事例や副作用・不具合報告の中から、同様の事象が繰り返し報告されている事例若しくは添付文書改訂等を通知した事例などについて、PMDAが医師・薬剤師 ... 27年度のレベル1以上のインシデント報告数は、インシデント全体の34％を占め、例年同数である。発生要因（複数回答）は確認不足が最も多く、注射薬97％、内服54％である。

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