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人同時確認でパソコンと薬剤を別々に確認するルールとなっており注射薬、内服薬共に実施している。確認行動が形式的となりインシデントにつながっているため安全対策員会、安全リンクナース会議でダブルチェックを含めた学習会を開催しました。学習 [要旨]過去8年間に当院麻酔科で発生した薬剤関連インシデントの内容と対策，年間総数の推移について調査した．薬剤関連インシデントは，調剤ミス，投与量の過誤，薬剤シリンジの取り間違いが多かった．対策として2001年に薬剤ラベルのシリン 本事業参加薬局を対象に研修会を開催いたします。. 参加申し込み方法に関しては事業参加薬局宛てメール「【薬局ヒヤリ】2024年度12月15日（日）研修会の募集開始のご案内」をご確認ください。. 2024年9月1日～30日に報告された事例を「事例検索」に公開 ... 事例2：薬剤関連のインシデント防止に対する組織的な取り組み. 概要. 内服薬飲み忘れなどのインシデントに対して、薬剤部と病棟のセーフティマネジャーによるワーキンググループや飯塚病院の特長的な活動の一つであるTQM活動サークルが組織的な ... 薬剤アレルギー関連インシデントの 対策・対応を考える ～インシデント報告の活用と多職種連携について～北里大学病院医療安全推進室副室長・医療安全管理者荒井有美. 令和5年度第2回愛知県病院薬剤師会. 医療安全対策委員会学術講演会 1.テーマ選定今年度は病院の方針である「安全で質の高い高度先進医療を提供する」をテーマにチームで話し合いを行い、病棟の課題に沿ったテーマの候補を挙げ、項目ごとに点数化、順位付けを行った。. 結果、『内服薬に関するインシデントを減らす ... 具体的な内容. インシデントが発生した要因. 実施した、もしくは考えられる改善案. 1. 薬剤情報提供書を患者さんへ渡し忘れた。. 薬剤を渡した後にプリントアウトされていたのに気付き、翌日郵送にて患者さんへ送った。. 時間外で、引換券番号のない処方 ... 当院のインシデントを報告すべき事例として,以下の6つの項目を定めている.1診療現場でのヒヤリ・ハット事象,2診療に関連した有害事象(医原性有害事象),3誤った医療行為は見られないが,医療行為や管理の途中で患者に有害なことが起こった,または起こり ... 与薬時の患者または薬剤の間違いに関連した事例について、事例の内容と発生段階で分類した （図表Ⅲ-2-20）。事例の内容は、薬剤取り違えが最も多く19件、次いで患者間違いが13件、薬剤の混入が8件であった。

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